煙草煙霧中的數(shù)百種有害物質(zhì)，幾乎會對人體的各個(gè)器官造成損害，對呼吸系統(tǒng)的損害尤為嚴(yán)重。近年來我國慢性呼吸系統(tǒng)疾病防控形勢異常嚴(yán)峻，發(fā)病率、患病率、死亡率和疾病負(fù)擔(dān)都處于高水平上升趨勢。對于吸煙缺乏有效的管理和控制是導(dǎo)致我國慢性呼吸疾病盛行的重要原因?？刂莆鼰?，已成為人群疾病預(yù)防和個(gè)體保健的最重要與可行的措施。

　　丁香園邀請到中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會煙草病學(xué)學(xué)組副組長、世界衛(wèi)生組織戒煙與呼吸疾病預(yù)防合作中心執(zhí)行主任、中日醫(yī)院煙草病學(xué)及戒煙中心主任 肖丹教授對 2016 年煙草病學(xué)年度進(jìn)展進(jìn)行盤點(diǎn)，并對未來該領(lǐng)域的工作進(jìn)行了展望。

　　煙草依賴對人體機(jī)能的損傷或影響

　　吸煙可以成癮，是一種慢性成癮性疾病，稱為煙草依賴。煙草依賴常表現(xiàn)為軀體依賴和心理依賴兩個(gè)方面。軀體依賴表現(xiàn)為，在停止吸煙或減少吸煙量后，吸煙者將會產(chǎn)生一系列不易忍受的癥狀和體征，包括吸煙渴求、焦慮、抑郁、不安、頭痛、唾液腺分泌增加、注意力不集中、睡眠障礙、血壓升高和心率加快等;精神依賴表現(xiàn)為，主觀上強(qiáng)烈的渴求吸煙。

　　煙草依賴對人體的影響，體現(xiàn)在許多吸煙者知道吸煙的危害，并有意愿戒煙，但因煙草依賴而不能控制吸煙行為，部分煙草依賴者甚至在罹患吸煙相關(guān)疾病后依舊不能徹底戒煙。

　　煙草依賴患者不易成功戒煙。煙草依賴程度越高，在戒煙過程中產(chǎn)生的戒斷癥狀和吸煙渴求越強(qiáng)，吸煙者維持戒煙的可能性越小。煙草依賴者常需依靠專業(yè)化的戒煙治療才能有效地提高長期戒煙的可能性。

　　我國目前煙草依賴患者的現(xiàn)狀及特點(diǎn)

　　我國分別于 1984 年、1996 年、2002 年、2010 年和 2015 年進(jìn)行過 5 次全國吸煙流行病學(xué)調(diào)查?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，我國 15 歲及以上成人吸煙者總數(shù)高達(dá) 3.16 億，較 2010 年增加了 1500 萬，每年有 100 多萬人死于吸煙相關(guān)疾病。我國吸煙的特點(diǎn)表現(xiàn)為：男性吸煙率居高不下，女性吸煙率維持在較低水平;吸煙年齡提前;農(nóng)村地區(qū)吸煙率略高于城市地區(qū);受教育程度低的人群吸煙率更高;戒煙率略有上升，但復(fù)吸比例高，戒煙成功率極低。

　　王辰院士指導(dǎo)的中日醫(yī)院煙草病學(xué)及戒煙中心研究團(tuán)隊(duì)在 2015 年對北京市密云縣和延慶縣的吸煙者進(jìn)行電話調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，91.1% 的吸煙者明知煙草有害，卻照吸不誤，70.1% 的吸煙者認(rèn)為自己已經(jīng)對煙草產(chǎn)生依賴，而規(guī)律吸煙者的煙草依賴患病率高達(dá) 59.0%。

　　中日醫(yī)院煙草病學(xué)及戒煙中心研究團(tuán)隊(duì)于 2013 年起開展國家自然科學(xué)基金「吸煙者戒斷的腦結(jié)構(gòu)和功能影像學(xué)」(編號：81200066)研究，使用基于體素的形態(tài)學(xué)方法(voxel-based morphometry, VBM)、分?jǐn)?shù)低頻振幅(fALFF)、局部一致性(ReHo)、功能連接(FC)等技術(shù)，從大腦的結(jié)構(gòu)與功能兩個(gè)角度，開展煙草依賴的中樞機(jī)制系列研究。結(jié)果表明，吸煙者可出現(xiàn)明顯的大腦結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為灰白質(zhì)萎縮并隨吸煙量的增多而加重;同時(shí)，吸煙者的大腦功能亦出現(xiàn)變化，表現(xiàn)為額葉、顳葉、邊緣葉的靜息態(tài)神經(jīng)活動(dòng)異常，特別是島葉—眶額皮質(zhì)、島葉—額上回、島葉—顳葉的功能連接顯著降低，并與尼古丁依賴程度密切相關(guān)。該研究表明長期吸煙者可發(fā)生大腦結(jié)構(gòu)和功能的改變，臨床醫(yī)生應(yīng)重視吸煙者的煙草依賴臨床診斷，并給予針對性的指導(dǎo)和診療，或推薦到戒煙門診進(jìn)行規(guī)范化治療。

　　2016 年度煙草依賴領(lǐng)域的重要研究 / 事件

　　控?zé)煟侯A(yù)防疾病的最佳策略

　　美國國家預(yù)防優(yōu)先委員會在《家庭醫(yī)學(xué)年鑒》雜志上公布了 28 項(xiàng)基于循證證據(jù)的疾病預(yù)防策略。通過對每個(gè)策略的成本效益與臨床預(yù)防負(fù)擔(dān)兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評分，委員會發(fā)現(xiàn)成年人戒煙和防止青少年吸煙是預(yù)防心臟病、卒中和其他疾病的最佳策略。同時(shí)指出，吸煙是美國可預(yù)防性死亡的主要原因，每年大概導(dǎo)致 50 萬人死亡;通過戒煙和防止小孩吸煙，美國每年可預(yù)防 10 萬例以上死亡。(Ann Fam Med, 2017, 15:37-47)

　　肺癌成為我國罹癌或因癌致死的最大威脅，與吸煙密不可分

　　中國的總體癌癥，特別是肺癌的發(fā)病和死亡人數(shù)均處于持續(xù)上升階段。國家癌癥中心赫捷院士、陳萬青教授等人 2016 年發(fā)表在《臨床腫瘤雜志》(CA Cancer J Clin，影響因子 = 137.578)的文章，通過對我國 72 個(gè)地區(qū)癌癥登記處收集的樣本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn) 2015 年肺癌以新發(fā)病例 73.3 萬例、死亡病例 61.0 萬例，成為中國人罹癌或因癌致死的最大威脅。最重要的是，研究認(rèn)為吸煙可造成我國 23% 到 25% 的癌癥死亡，尤其對于肺癌導(dǎo)致的死亡，更是與我國人群大量吸煙息息相關(guān)。(CA Cancer J Clin, 2016, 66:115–132)

　　美國 1990 年 -2015 年肺癌病死率下降主要?dú)w功于煙草控制

　　1996 年，美國癌癥學(xué)會為美國的抗癌實(shí)踐設(shè)定目標(biāo)，計(jì)劃到 2015 年將癌癥病死率下降 50%。2016 年同樣發(fā)表在《臨床腫瘤雜志》(CA Cancer J Clin，影響因子 = 137.578)的文章分析了這一目標(biāo)的完成情況。結(jié)果表明，1990 年到 2015 年美國癌癥的病死率總體降低 26%，其中男性降低 32%，女性降低 22%;尤其值得注意的是，研究發(fā)現(xiàn)肺癌病死率自 1990 年開始下降，男性下降了 45%，女性下降了 8%，并將其主要?dú)w功于煙草控制(almost entirely from tobacco control)。(CA Cancer J Clin, 2016, 66:359–369)

　　該期刊于 2016 年 12 月發(fā)布的《美國 2017 癌癥數(shù)據(jù)》進(jìn)一步明確控?zé)熢诮档头伟┧劳雎手械淖饔?。文章指出，在過去的二十多年里，由于吸煙危害健康觀念的普及、全面煙草控制的實(shí)施以及早診早治，使得 1990 年到 2014 年男性肺癌死亡率降低 43%、2002 年到 2014 年女性肺癌死亡率降低 17%。(CA CANCER J CLIN 2017;67:7–30)

　　戒煙藥安全有效，不會增加神經(jīng)精神系統(tǒng)不良事件

　　作為目前全球最大(16 個(gè)國家、140 個(gè)中心、8144 例受試者)的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、關(guān)于戒煙藥物治療的安全性及有效性的研究(Evaluating Adverse Events in a Global Smoking Cessation Study，EAGLES)，結(jié)果表明，與尼古丁替代療法(NRT)和安慰劑相比，伐尼克蘭、安非他酮安全有效，不會增加神經(jīng)精神系統(tǒng)的不良事件(Lancet, 2016, 6(18): 2507-2520)。

　　藥物配合行為療法的戒煙干預(yù)更為有效

　　發(fā)表在 Cochrane Database of Systematic Reviews 的系統(tǒng)回顧分析了藥物配合行為療法進(jìn)行戒煙干預(yù)的有效性。通過文獻(xiàn)檢索、篩選、閱讀、整理與 meta 分析等步驟，研究認(rèn)為相比于對照組，藥物配合行為療法的戒煙干預(yù)更為有效 [OR = 1.83, 95% CI (1.68 to 1.98)]，其中在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行干預(yù) [OR = 1.97, 95% CI (1.79 to 2.18)] 優(yōu)于在社區(qū)進(jìn)行干預(yù) [OR = 1.53, 95% CI (1.33 to 1.76)]，但是存在研究質(zhì)量低、偏倚可能性大等不足。(Cochrane Database Syst Rev, 2016, CD008286)

　　我國孕婦吸煙率高達(dá) 4%

　　在中國 5 個(gè)地區(qū) 16 家醫(yī)院 2345 名孕婦中進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，孕婦吸煙率為 4%;亞組分析結(jié)果推薦今后孕婦的戒煙干預(yù)需針對教育程度高、居住在農(nóng)村以及配偶母親(mother in law)抽煙的孕婦。(Lancet, 2016,10, Suppl 1:S97)

　　從基因組學(xué)角度進(jìn)行煙草病學(xué)研究

　　發(fā)表在 Chest(IF = 5.94)研究報(bào)告了因吸煙導(dǎo)致的谷氨酰半胱氨酸合成酶催化亞單位 (GCLC) 甲基化與慢阻肺病(COPD)的關(guān)系，為今后 COPD 的新型治療方案提供參考依據(jù)(Chest, 2016, 149(2):474-482)。另一篇發(fā)表于 Eur Respir J(IF = 8.332)的研究結(jié)果顯示，煙草暴露會明顯促進(jìn) COPD 患者的支氣管上皮 WNT-5B 基因表達(dá)，導(dǎo)致包括 TGF-β/Smad3 等在內(nèi)的下游基因表達(dá)增加，產(chǎn)生氣道重塑(EurRespir J，2016，48(2)：504-515)。

　　上述研究在一定程度上推動(dòng)了煙草病學(xué)學(xué)科進(jìn)步，但在煙草依賴的中樞機(jī)制、遺傳學(xué)、個(gè)體化治療、管理模式與移動(dòng)醫(yī)療等方面仍然面臨挑戰(zhàn)。

　　未來該領(lǐng)域的工作重點(diǎn)及努力方面

　　1. 加強(qiáng)煙草依賴診治體系的建設(shè)

　　盡管煙草對健康的危害已經(jīng)被充分證明，但許多吸煙者明知道吸煙有害健康，仍照吸不誤，對于「吸煙成癮是一種慢性疾病，需要治療」的理念缺乏認(rèn)識，煙草依賴診治體系的建設(shè)雖已有一定基礎(chǔ)，亟待完善。

　　2. 順應(yīng)國家分級診療的政策，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體戒煙模式

　　2014 年 3 月 5 日，李克強(qiáng)總理在全國兩會《政府工作報(bào)告》中指出：「要推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。加快公立醫(yī)院改革。完善分級診療、雙向診療?！?/p>

　　為順應(yīng)國家分級診療的政策，「中日醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體戒煙項(xiàng)目」于 2016 年 7 月啟動(dòng)，旨在建立跨三級醫(yī)院、二級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院的戒煙治療模式。該模式能夠輻射其組成單位及其受眾群體，相應(yīng)工作正在試點(diǎn)。

　　3. 醫(yī)者先行

　　國際經(jīng)驗(yàn)證明，一個(gè)醫(yī)生吸煙，相當(dāng)于給煙草公司做 10 萬美金的廣告。早在 2005 年世界無煙日，世界衛(wèi)生組織就已經(jīng)提出過「醫(yī)生戒煙，做控?zé)煴砺省沟闹黝}。然而遺憾的是，根據(jù)第四次全國吸煙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我國男性醫(yī)生吸煙率高達(dá) 40.4%。

　　醫(yī)生與醫(yī)院在帶領(lǐng)社會控?zé)煼矫娴呢?zé)任是巨大的。一方面，對于社會各個(gè)人群，醫(yī)生具有最大的潛力幫助抵制煙草;另一方面，煙草是醫(yī)生職業(yè)生涯中面對的最大的可預(yù)防致病因素，且戒煙與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)目標(biāo)——預(yù)防疾病一致，是醫(yī)務(wù)人員達(dá)到職業(yè)目標(biāo)的捷徑。

　　因此，醫(yī)務(wù)人員戒煙，以及醫(yī)務(wù)人員幫助他人戒煙，是今后戒煙工作的一個(gè)重要內(nèi)容。為此，2016 年世界衛(wèi)生組織戒煙與呼吸疾病預(yù)防合作中心提出「醫(yī)者先行」的戒煙項(xiàng)目，幫助吸煙的醫(yī)生戒煙，進(jìn)而讓醫(yī)生的吸煙成癮的患者們戒煙。

　　總之，在 2016 年 8 月召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，總書記和總理發(fā)出「沒有全民健康，就沒有全面小康」的號召，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，堅(jiān)持防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群控。中國慢病占中國人群總體死亡的 86.9%，而造成慢病最可預(yù)防的因素就是吸煙。希望通過推進(jìn)戒煙工作，降低我國慢阻肺等慢病及煙害負(fù)擔(dān)，為實(shí)現(xiàn)健康中國做出貢獻(xiàn)。

　　專家介紹

　　肖丹，研究員，教授，博士生導(dǎo)師，于中國醫(yī)科大學(xué)取得博士學(xué)位，后分別于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院和美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院完成博士后工作。2008 年獲得美國梅奧醫(yī)學(xué)中心尼古丁依賴中心煙草治療專家(Tobacco Treatment Specialist)認(rèn)證，2009 年完成美國約翰霍普金斯大學(xué)為期一年的全球煙草控制認(rèn)證。

　　現(xiàn)任中日醫(yī)院煙草病學(xué)及戒煙中心負(fù)責(zé)人，世界衛(wèi)生組織戒煙與呼吸疾病預(yù)防合作中心執(zhí)行主任，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會煙草病學(xué)學(xué)組副組長，北京吸煙與健康協(xié)會副秘書長，美國尼古丁和煙草研究協(xié)會會員，美國煙草使用和依賴治療協(xié)會會員。

　　《2007 年版中國臨床戒煙指南(試行本)》、《2015 年版中國臨床戒煙指南》和《中國吸煙危害健康報(bào)告》的重要執(zhí)筆者和第二通訊作者。近年承擔(dān) 18 項(xiàng)國際及國家級課題。發(fā)表中英文文章 97 篇，以第一或通訊作者在包括 The Lancet 在內(nèi)的 SCI 雜志發(fā)表英文文章 17 篇，累計(jì) SCI 影響因子 111 分。曾獲教育部高等學(xué)?？萍歼M(jìn)步一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)和三等獎(jiǎng)。